Σωκράτη Προβατά: Εισαγωγή στην Ιατρικη Ευθύνη

10 Jan Σωκράτη Προβατά: Εισαγωγή στην Ιατρικη Ευθύνη

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ

Η ιατρική επιστήμη

Ιατρική πράξη είναι οποιαδήποτε επιστημονική μέθοδος, ακόμα και ερευνητική, που έχει σκοπό την πρόληψη, διάγνωση, θερα­πεία και αποκατάσταση της υγείας του ανθρώπου. Στην έννοια της ιατρικής πράξης περιλαμβάνονται και η συνταγογράφηση, η έκδοση ιατρικών πιστοποιητικών και γενικότερα η συμβουλευτική υποστήριξη του ασθενή. Η άσκηση της ιατρικής είναι λειτούργημα που αποσκοπεί στη διατήρηση και αποκατάσταση της ψυχικής και σωματικής υγείας του ανθρώπου.

Όσον αφορά στη νομική φύση της ιατρικής, η ιατρική πράξη αποτελεί μια ιδιαίτερη μορφή κοινωνικής και επαγγελματικής σχέσης, η οποία λόγω των ιδιαιτεροτήτων της δεν καθορίζεται άμεσα από το Δίκαιο. Κάθε ιατρική πράξη προσβάλλει, εκ των πραγμάτων τη σωματική ακεραιότητα και σε δεύτερο βαθμό την προσωπικότητα και την ιδιωτική ζωή του ασθενούς. Κάθε ενέργεια του ιατρού εμπεριέχει κινδύνους οι οποίοι σύμφωνα με το νόμο των πιθανοτήτων κάποτε πραγματοποιούνται. Η ιατρική είναι μία πράξη εμπειρική και το τυχαίο περιβάλλει κάθε διαγνωστική, θεραπευτική, προληπτική και ερευνητική πράξη.

Στο γαλλικό και αγγλοσαξονικό δίκαιο, η ιατρική πράξη έχει εκ των προτέρων το τεκμήριο της νομιμότητας. Αντίθετα στο γερμα­νικό και στο ελληνικό δίκαιο, η νομιμότητα της ιατρικής πράξης πρέπει να αποδειχθεί. Υπάρχει δηλαδή a priori αδικοπρακτικός χαρακτήρας στη διενέργεια ιατρικών πράξεων, ο οποίος αίρεται με τις προϋποθέσεις που ορίζει ο νόμος.

Η ιατρική ευθύνη

Ο ιατρός κατά την εκτέλεση των καθηκόντων του, υπέχει ευ­θύνη για οποιαδήποτε πράξη του, ανεξάρτητα από τη βαρύτητα του αποτελέσματος που προκάλεσε. Η ευθύνη του διακρίνεται σε ποινική, αστική και πειθαρχική. Ειδικότερα:

Η ποινική ευθύνη του ιατρού

Είναι η ευθύνη την οποία έχει ο ιατρός όταν με πράξεις ή πα­ραλείψεις του παραβιάζει μία ή και περισσότερες διατάξεις του Νόμου, η παράβαση των οποίων έχει ως συνέπεια την επιβολή ποινής, όπως αυτή προβλέπεται από τον Ποινικό Κώδικα.

Η ποινική ευθύνη του ιατρού απορρέει από πράξεις ή παρα­λείψεις του από τις οποίες προέκυψε π τέλεση κάποιου ποινι­κού αδικήματος που έθεσε σε κίνδυνο κάποιο έννομο αγαθό, για την προσβολή του οποίου ο Νόμος προβλέπει την επιβολή ποινής.

Τα ποινικά αδικήματα στα οποία ενδέχεται να υποπέσει ο για­τρός κατά την εκτέλεση των καθηκόντων του είναι είτε εγκλήματα τελούμενα από πρόθεση είτε εγκλήματα τελούμενα από αμέλεια. Στα εγκλήματα τελούμενα από πρόθεση ανήκουν το έγκλημα της τεχνητής διακοπής της κύησης, η ευθανασία, η «εν συναινέσει ανθρωποκτονία» και η σωματική βλάβη από πρόθεση. Όπως γί­νεται αντιληπτό κανένα από τα παραπάνω εγκλήματα δεν είναι δυνατόν να πράττει αυτοβούλως ο ιατρός κατά την άσκηση του λειτουργήματος του αλλά όλα τα παραπάνω εμπεριέχουν στις πλείστες των περιπτώσεων μία άμεση ή έστω λανθάνουσα αλλά τεκμαιρόμενη συναίνεση, για την οποία λόγος γίνεται στα παρα­κάτω κεφάλαια. Στα εγκλήματα τελούμενα από αμέλεια ανήκουν το έγκλημα της ανθρωποκτονίας από αμέλεια και της σωματικής βλάβης από αμέλεια.

Η ιατρική αμέλεια

Σύμφωνα με το άρθρο 28 του Π.Κ. «εξ αμελείας πράττει όστις ένεκεν ελλείψεως της προσοχής ην όφειλε εκ των περιστάσεων και ηδύνατο να καταβαλή, είτε δεν προείδε το εκ της πράξεως του πραχθέν αξιόποινον αποτέλεσμα, είτε προείδε μεν τούτο ως πιθανόν, επίστευεν όμως ότι δεν θα επήρχετο».

Ιατρική αμέλεια είναι η πραγματική εκείνη κατάσταση που χαρακτηρίζεται:

α. από την ύπαρξη υποχρέωσης και δυνατότητας του για­τρού να περιθάλψει τον άρρωστο,

β. από έλλειψη προσοχής εκ μέρους του γιατρού (πλημμελής ιατρική συμπεριφορά),

γ. από την επέλευση κάποιου επιβλαβούς αποτελέσματος στα έννομα αγαθά του αρρώστου,

δ. από την αιτιώδη συνάφεια του αποτελέσματος προς την προηγούμενη πλημμελή συμπεριφορά του γιατρού.

Συνακόλουθα των πιο πάνω, σε περιστατικά που βεβαιώνεται κάποια πλημμελής ιατρική πράξη και κάποιο ανεπιθύμητο απο­τέλεσμα. Όταν το συγκεκριμένο αποτέλεσμα οφείλεται σε ιατρική υπαιτιότητα, στοιχειοθετείται το ανάλογο εξ αμελείας έγκλημα, όπως είναι η σωματική βλάβη από αμέλεια του άρθρου 314 Π.Κ., η ανθρωποκτονία από αμέλεια του άρθρου 302 Π.Κ. κ.λπ.

Ανάλυση των βασικών προϋποθέσεων ιατρικής αμέλειας 1. Το καθήκον περίθαλψης:

Πρωταρχική προϋπόθεση για να γεννηθεί ζήτημα ιατρικής αμέλειας και στην συνέχεια ποινικής ευθύνης, αποτελεί η ανάλη­ψη υποχρέωσης από μέρους του γιατρού για την περίθαλψη του αρρώστου. Από τη στιγμή που ο γιατρός ως μεμονωμένο άτομο ή ως μέλος της ιατρικής ομάδας αναλαμβάνει την υποχρέωση αυτή υπόκειται και στις οικείες ποινικές διατάξεις για τυχόν αμέλεια.

Ο τρόπος που γίνεται η ανάληψη του καθήκοντος περίθαλψης δεν είναι πάντοτε ενιαίος. Σε ζητήματα που προκύπτουν (π.χ. σχετικά με το πότε, ή με το πως γίνεται η ανάληψη της νοσηλείας του αρρώστου), η διευθέτηση γίνεται με βάση τις διατάξεις του Αστικού Κώδικα.

Αν υπάρχει δηλαδή σύμβαση μεταξύ γιατρού και αρρώστου ή του εκπροσώπου του, καθώς και ο τρόπος που αποδεικνύεται αυτή, ή αν προσφέρεται ιατρική υπηρεσία σε ιδιωτικό ή δημόσιο φορέα υγείας, ή αν οι ιατρικές πράξεις στο σύνολο τους ή σε κάποιο πο­σοστό εκτελούνται από βοηθητικό προσωπικό, είναι θέματα που βρίσκουν την λύση τους με την εφαρμογή του Αστικού Κώδικα.

Υπάρχουν βέβαια και περιπτώσεις κατά τις οποίες το καθήκον περίθαλψης υπαγορεύεται από τον Ποινικό Νόμο, όπως π.χ. στην περίπτωση του άρθρου 307 Π.Κ., όπου ο γιατρός υποχρεώνεται να βοηθήσει άγνωστο γι” αυτόν ασθενή.

Γίνεται έτσι φανερό ότι η υποχρέωση του γιατρού να αναλάβει την περίθαλψη κάποιου αρρώστου, όταν κληθεί για τον σκοπό αυτό, δεν εκπορεύεται μόνο, από λόγους ηθικής τάξης ή επαγ­γελματικής συνήθειας ή ακόμα και από μία στενά εννοούμενη δεοντολογία που ξεκινά από τις προτροπές του όρκου του Ιππο­κράτη. Ο νομοθέτης εκτιμώντας την αξία της ανθρώπινης ζωής και της υγείας σαν ύψιστα αγαθά του ανθρώπου, έχει θεσπίσει και διατάξεις που αφήνουν ελάχιστα περιθώρια εκλογής του γιατρού, σχετικά με την ανάληψη ή μη της περίθαλψης του αρρώστου όταν ο τελευταίος κινδυνεύει.

Με το ίδιο πνεύμα υπαγορεύεται ρητά και το καθήκον της ια­τρικής μέριμνας στο άρθρο 9 του Ν. 3418/2005 «Περί Κανονισμού Ιατρικής Δεοντολογίας», όπως επίσης σχετικό είναι και το άρθρο 441 Π.Κ. με βάση το οποίο διώκεται ο γιατρός που αρνείται την παροχή υπηρεσιών κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις.

Αρμόδιος να αναλάβει την νοσηλεία ενός αρρώστου είναι κατά κανόνα ο ειδικός γιατρός για την πάθηση του αρρώστου αυτού. Έτσι φαίνεται από πρώτη άποψη, ότι θα ήταν μάλλον παράλογο και αντιεπιστημονικό να κρίνεται για παιδιατρικά ή μαιευτικά περιστατικά, ως εξίσου αρμόδιος προς τον παιδίατρο ή τον μαιευτήρα αντίστοιχα, γιατρός άλλης ειδικότητας.

Το ζήτημα όμως δεν είναι τόσο απλό.

Συχνά δηλαδή παρατηρείται η εκδήλωση ορισμένων παθολογικών καταστάσεων για τις οποίες η προσφυγή στον ειδικό, αρμόδιο εξ αντικειμένου γιατρό, είναι μεν επιβεβλημένη, αλλά δύσκολη ή και ανέφικτη.

Αλλες φορές πάλι, η αντιμετώπιση μιας πάθησης απαιτεί ιατρικές γνώσεις δυο ή περισσότερων ιατρικών ειδικοτήτων, όπως π.χ. σε περιστατικό έλκους του στομάχου, όπου μπορεί να υπάρξει αρμοδιότητα ως ένα σημείο τουλάχιστον, γαστρεντερολόγου και γενικού χειρουργού.

Σε άλλες ακόμα περιπτώσεις η πάθηση ή το νόσημα μπορεί μεν να είναι από την αρχή σαφές και να υποδηλώνει τον αρμόδιο γιατρό, όπως π.χ. σε κάταγμα, αλλά ο γιατρός αυτός να μην υπάρχει στο χώρο του συμβάντος. Άλλωστε σπάνια υπάρχει, στην Ελλάδα τουλάχιστον, εκτός από τα μεγάλα αστικά κέντρα με τις οργανωμένες μονάδες, για επείγοντα περιστατικά, ευχέρεια στην πρόσκληση ειδικού γιατρού.

Είναι φανερό, ότι για όλες αυτές τις περιπτώσεις, που υπάρχει εξ αντικειμένου αδυναμία προσφυγής στον ειδικό γιατρό, υπάρχουν και άλλες, στις οποίες ο άρρωστος καταφεύγει για νοσηλεία σε γιατρό μη ειδικό για την πάθηση του.

Είναι ευνόητο, ότι είναι δύσκολο για τον γιατρό να τον αποπέμ­ψει, χρειάζεται όμως να τον πείσει, να του εξηγήσει τους λόγους της παραπομπής του σε άλλο γιατρό και να τον καθοδηγήσει.

Αντίθετα, αν ο γιατρός παρ” όλη την αναρμοδιότητα του επιχει­ρήσει να αναλάβει την νοσηλεία του αρρώστου, εκτός από την αντιδεολογική και αντιεπιστημονική συμπεριφορά του, κινδυνεύει άμεσα να έχει ευθύνη για ιατρική αμέλεια, η οποία στοιχειοθετεί- με βάση τις επιταγές των εννοιών του «όφειλε» και «μπορούσε» τις διάταξης του άρθρου 28 Π.Κ.

Εξαιρέσεις στις παραπάνω δεσμεύσεις για τον γιατρό αποτελούν ορισμένες μόνο περιπτώσεις, στις οποίες, οποιαδήποτε άρνηση του δεν μπορεί να συνεπάγεται δικαστικές περιπέτειες.

1. Έτσι, δεν στοιχειοθετείται αδίκημα όταν:

α. Ζητείται η συνδρομή γιατρού που βρίσκεται σε αντικειμενική αδυναμία για λόγους υγείας, γήρατος, εγκυμοσύνης καθώς επίσης και σε υποκειμενική αδυναμία, όπως π.χ. ημέρα πέν­θους, γάμου κ.λ.π. Εξάλλου, στον Κώδικα Πολιτικής Δικονομίας και στον Κώδικα Ποινικής Δικονομίας αναγράφονται ρητά περιπτώσεις που ο γιατρός όχι μόνο δεν υποχρεώνεται, αλλά αντίθετα εμπο­δίζεται ή απαγορεύεται να ασχοληθεί ως πραγματογνώμων για συγκεκριμένες ιατρικές υποθέσεις,

β. Ζητείται η συνδρομή του για περιστατικό που είναι ανθρω­πίνως αδύνατο να αντιμετωπισθεί, όπως π.χ. σε ορισμένες περιπτώσεις που υπάρχει σύγκρουση καθηκόντων. Για παράδειγμα, σε περιστατικό ομαδικού ατυχήματος, ο για­τρός που παρέτυχε και ασχολήθηκε μόνο με μερικούς τραυ­ματίες δεν μπορεί να κατηγορηθεί γιατί δεν περιέθαλψε τους υπόλοιπους, αφού κάτι τέτοιο ήταν ανθρωπίνως αδύνατο. Σε καταστάσεις δηλαδή που ο γιατρός είναι επιφορτισμένος με την αντιμετώπιση ορισμένου ή ορισμένων αρρώστων, νόμιμα μπορεί να παρακάμψει τους υπόλοιπους, αν η περί­θαλψη τους είναι αδύνατη.

Πρόβλημα βέβαια παραμένει για τον ίδιο η εκλογή αυτών που θα περιθάλψει και που θα πρέπει να γίνει αποκλειστικά με βασικό γνώμονα την βαρύτητα και την κρισιμότητα των παθήσεων, τραυματισμών, δηλητηριάσεων κ.λ.π.

2. Πλημμελής ιατρική συμπεριφορά.

Στον όρο «πλημμελής συμπεριφορά του γιατρού» περιέχονται δύο αλληλένδετα στοιχεία, τα οποία σχετίζονται με τα πιθανά ατοπήματα κατά την άσκηση της ιατρικής:

α. Το εσωτερικό στοιχείο το οποίο σημαίνει ότι η συμπεριφορά του γιατρού είναι υπαί­τια, αφού αυτή ως ψυχική και νοητική λειτουργία δεν είναι, όπως θα έπρεπε, σωστή. Με άλλα λόγια, υποδηλώνει την σφαλερή εσωτερική – νοη­τική παράσταση – αξιολόγηση και κατεύθυνση του προβλή­ματος του αρρώστου στο νου του γιατρού,

β. Το εξωτερικό στοιχείο το οποίο σημαίνει την εξωτερικά κακότεχνη και ελαττωμα­τική διεξαγωγή της ιατρικής πράξης. Το εσωτερικό στοιχείο της αμελείας, μεταφερόμενο στο πεδίο του νομικού λογισμού εκφράζει, ότι η υπαιτιότητα του για­τρού έγκειται στην έλλειψη της προσοχής και της σύνεσης που «όφειλε» και «μπορούσε» να δείξει. Η έλλειψη μάλιστα της προσοχής και της σύνεσης έγινε αιτία είτε να μην προβλέψει το απαράδεκτο αποτέλεσμα που ακολούθησε, είτε το πρόβλεψε μεν ως πιθανό αλλά είχε την ελπίδα πως δεν θα κατέληγε στο αποτέλεσμα που κατέληξε.

Η έννοια αυτή της αμελούς (εσωτερικής) συμπεριφοράς του γιατρού περιέχεται χαρακτηριστικά στην διάταξη του άρθρου 28 Π.Κ.

Αν προσέξει κανείς αναλυτικότερα το περιεχόμενο της έννοι­ας αυτής παρατηρεί ότι στην εσωτερική όψη της πλημμελούς συμπεριφοράς ενός ή περισσοτέρων γιατρών περιλαμβάνο­νται μερικά κρίσιμα επιμέρους στοιχεία, όπως είναι:

γ. Η πλάνη:

Χαρακτηριστικό της αμέλειας του γιατρού σε γενικές γραμμές είναι η πλάνη, δηλαδή η μη συνειδητοποίηση του κινδύνου που διατρέχει ο άρρωστος είτε από την πάθηση του είτε από την εφαρμογή μιας συγκεκριμένης θεραπευτικής αγωγής. Το ειδικό περιεχόμενο της ιατρικής πλάνης συνοψίζεται στο ότι, ή δεν προβλέφθηκε η επέλευση κάποιου συγκεκριμένου αποτελέσματος εξαιτίας της πράξης, ή της παράλειψης του γιατρού, ή προβλέφθηκε μεν αυτό σαν δυνατό, αλλά υπήρξε βεβαιότητα ότι δεν θα επερχόταν.

Για παράδειγμα, σε περιστατικό «εν ψυχρώ» διενέργειας προστατεκτομής σε ασθενή, που εκτός από την απλή υπερ­τροφία του προστάτη, παρουσίαζε και έκδηλη αναπνευστική ανεπάρκεια. Ο αναισθησιολόγος που τον ανέλαβε και δεν σπουδαιολόγησε τον κίνδυνο της μη ανανήψεως από το αναισθητικό, μπορεί να διωχθεί για αμέλεια, αν προχώρησε στην χορήγηση «της συνηθισμένης γενικής αναισθησίας χωρίς να λάβει τις απαραίτητες προφυλάξεις για την ειδική αυτή περίπτωση, με αποτέλεσμα ο ασθενής να μην ανανήψει από το αναισθητικό που του χορηγήθηκε. Ουσιώδες λοιπόν συστατικό της αμέλειας του γιατρού είναι η πλάνη του για την αρρώστια του ασθενούς ή για το δόκι­μο της πράξης του. Όμως η πλάνη αυτή καθαυτή δεν αρκεί για να στοιχειοθετήσει ιατρική αμέλεια, δεν καταλογίζεται δηλαδή στην ποινική ευθύνη του γιατρού κάθε πλανημένη αντίληψη ή τακτική του. Πρέπει επιπλέον η πλάνη του να είναι αδικαιολόγητη.

Αυτό είναι φυσικό και απαραίτητο, αφού υπάρχουν πολλές περιπτώσεις, όπως συνάγεται από την καθημερινή ιατρική πρακτική, που ο γιατρός οδηγείται σε σφαλερό συμπέρασμα χωρίς να έχει καμία υπαιτιότητα.

Εσφαλμένες πληροφορίες για το συγκεκριμένο νόσημα του ασθενούς, απόκρυψη κάποιου σημαντικού στοιχείου του ιστορικού της ασθένειας, ακόμα και σκόπιμα μεγεθυσμένα συμπτώματα είναι δυνατόν να οδηγήσουν στο σχηματισμό πλανημένης διάγνωσης και στη συνέχεια λανθασμένης θεραπείας.

Συχνά ο γιατρός είναι αναγκασμένος να αντιμετωπίζει τον άρρωστο «μέσα σε σκοτάδι» κυριολεκτικά, αφού η σχετικό­τητα της ιατρικής από την μία μεριά και η άγνοια για την αρρώστια: η μη επικοινωνία με το περιβάλλον ή η έλλειψη παθογνωμικών σημείων από την άλλη, κάθε άλλο παρά τον βοηθούν στην εξάσκηση του λειτουργήματος του. Είναι προφανές, ότι κάτω από αυτές τις συνθήκες ο σχημα­τισμός πλανημένου συμπεράσματος από τον γιατρό είναι κάποτε αναπόφευκτος. Ακόμα και η μεγαλύτερη επιμέλεια του δεν μπορεί συχνά να τον προφυλάξει από το σφάλμα. Δεν στοιχειοθετείται όμως ευθύνη – για επιστημονική πλά­νη – αφού κανένα πταίσμα δεν σημειώθηκε. Αντίθετα, η πλάνη είναι αδικαιολόγητη όταν οφείλεται σε πλημμελή αντιμετώπιση του περιστατικού, όταν δηλαδή ενώ υπάρχουν όλες οι απαραίτητες προϋποθέσεις ορθής ιατρικής αντιμετώπισης, η πλάνη δημιουργήθηκε από υπαιτιότητα του γιατρού.

Η ευθύνη του γιατρού είναι ακέραιη για την τυχούσα πλά­νη του, αν οδηγήθηκε σε αυτή από κατάφωρη παραβίαση στοιχειωδών κανόνων της ιατρικής επιστήμης ή από χονδροειδή άγνοια ουσιωδών αρχών της ιατρικής τεχνικής, η γνώση των οποίων αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την άσκηση της ιατρικής.

Το minimum των γνώσεων ενός γιατρού θεωρείται η πιο αναγκαία και στοιχειώδης υποχρέωση για την άσκηση μιας ιατρικής πράξης, είτε αυτή ανάγεται σε συγκεκριμένη ιατρι­κή ειδικότητα, είτε στα πλαίσια της γενικής ιατρικής, ακόμα ίσως και της ιατρικής των πρώτων βοηθειών.

Άρα, για να υπάρξει ποινική ευθύνη του γιατρού απαραίτητη προϋπόθεση αποτελεί η υπαίτια παράβαση των κανόνων της «τυπικής μέσης» ιατρικής, στην οποία αποδίδεται και το απαράδεκτο αποτέλεσμα που επακολούθησε. Πρέπει να λεχθεί ότι μόνον η ανεπάρκεια γνώσεων ενός για­τρού δεν συνιστά ποινικό αδίκημα. Η καθημερινή πρακτική δείχνει πως τα περιστατικά αυτά είναι ελάχιστα, ενώ αντίθετα τα περισσότερα αφορούν σε γεγονότα στα οποία συμβαίνει να κατηγορείται για αμέλεια γιατρός που βρίσκεται όχι «στα πρώτα του βήματα» αλλά «ώριμος» και «φτασμένος». Συμβαίνει δηλαδή να κατηγορηθεί γιατρός επιστημονικά δόκιμος για κάποιο ανεπιτυχές εγχείρημα, τη στιγμή που είναι γνωστό ότι ο ίδιος έχει στο ενεργητικό του σωρεία επι­τυχημένων ίδιων ακριβώς εγχειρημάτων. Στην περίπτωση αυτή δεν υπάρχει βέβαια ανεπάρκεια γνώσεων, γίνεται όμως προφανές ότι η επιστημονική πληρότητα δεν αποτελεί το ασφαλές κριτήριο, ούτε τεκμήριο επιτυχημένης εκβάσεως ενός ιατρικού εγχειρήματος.

Προαπαιτείται και τονίζεται ιδιαίτερα η ανάγκη διενέργειας οποιασδήποτε ιατρικής πράξης με τη σύγχρονη συνδρομή και κάποιου άλλου παράγοντα που σχεδόν αποτελεί πρό- κριμα για την πορεία του ιατρικού έργου. Είναι η απαιτού­μενη προσοχή που κάθε ιατρικό περιστατικό απαιτεί. Στον παράγοντα αυτό περιλαμβάνεται όλη η ενεργοποίηση του ψυχοδιανοητικού κόσμου του γιατρού, όρου απαραίτητου άλλωστε για την διεξαγωγή και κάθε άλλου εγχειρήματος του καθημερινού βίου. Το καθήκον περίθαλψης: Η έλλειψη της προσοχής

Ουσιαστικός γενεσιουργός παράγοντας της ιατρικής ευθύνης είναι η μη επίδειξη της απαιτούμενης προσοχής. Τόσο το σκεπτικό της απαιτήσεως, όσο και η σκοπιμότητα της νο­μικής καθιέρωσης σε κανένα δεν ξενίζουν ούτε προκαλούν ερωτήματα.

Η προσεκτικότερη όμως θεώρηση του ζητήματος: της έλλει­ψης προσοχής από ένα γιατρό οδηγεί σε μια άλλη ουσιαστι­κότερη, ίσως, παραδοχή. Ότι δηλαδή, εκείνο που στην ουσία καταλογίζεται στον γιατρό σε περίπτωση αμέλειας, είναι όχι βασικά η απροσεξία, αλλά η απερισκεψία, το γεγονός δηλαδή ότι προχώρησε σε ορισμένες ενέργειες με την επιπόλαιη ελπίδα όχι το αποτέλεσμα δε θα επακολουθούσε. Το επόμενο ουσιώδες ερώτημα αφορά στο ποιο είναι το μέτρο τhς προσοχής, ή καλύτερα της περίσκεψης που απαιτείται από τον γιατρό. Με άλλα λόγια, πως θα κριθεί αν και ποια προσοχή επέδειξε ο γιατρός σε περιστατικά ιατρικής αμέ­λειας.

Στο ερώτημα αυτό η απάντηση δίνεται θετικά τόσο από τη νομική θεωρία, όσο και από τον Ποινικό Κώδικα (άρθρο 28) και τη νομολογία που καθιερώνουν ορισμένα κριτήρια. Τα κριτήρια μάλιστα που έχουν παγιωθεί δεν είναι γενικά και αόριστα, αλλά για να μπορούν να τύχουν εφαρμογής, είναι σαφή και κατά το δυνατόν ορισμένα. Είναι δε η οφειλόμενη εκ των περιστάσεων και η δυνάμενη να καταβληθεί προσοχή (περίσκεψη) του γιατρού προς τη νόσο, πάθηση, τραύμα και γενικά κάθε αίτημα του αρρώστου, ή του αρμόδιου τρίτου που τον αφορά.

Το μέτρο της οφειλόμενης εκ των περιστάσεων περίσκεψης του γιατρού είναι η προσοχή εκείνη που καταβάλει συνή­θως ο μέσος γιατρός όταν βρίσκεται μπροστά στις ίδιες ή παρόμοιες περιστάσεις με τις οποίες βρέθηκε και ενήργησε ο κρινόμενος γιατρός.

Είναι χρήσιμο να σημειωθεί, ότι δεν λαμβάνεται υπόψη προ­σοχή που καταβάλει ο άριστος και κορυφαίος γιατρός γιατί κάτι τέτοιο θα ήταν άδικο τόσο για τον μέτριο όσο και για τον άριστο γιατρό. Για να ανταποκριθούν δηλαδή και οι δύο στους κανόνες μιας κατ” αυτόν τον τρόπο νοούμενης επιμέλειας, θα έπρεπε ο μεν μέτριος γιατρός να είναι αναγκασμένος να έχει συνεχώς τις οριακές επιδόσεις μιας προηγμένης και υψηλής ιατρικής, ο δε κορυφαίος να υπερακοντίζει τον εαυτό του σε συνεχείς επιτεύξεις.

Καμία λογική θεώρηση όμως του προβλήματος δεν βρέθηκε να υιοθετήσει αυτές τις απόψεις περί επιμέλειας. Αντίθετα, η άποψη που επικρατεί στη νομική επιστήμη και τη νομολογία των Δικαστηρίων τοποθετεί ορθά το ζήτημα απαιτώντας την καταβολή του μέσου εκείνου επιπέδου προ­σοχής από τον γιατρό, όπως και από κάθε άλλο μέλος της κοινωνίας.

Το μέτρο της δυνάμενης να καταβληθεί προσοχής, υποδη­λώνει την επιμέλεια και την ικανότητα που ο συγκεκριμένος γιατρός ήταν σε θέση να δείξει σύμφωνα πάντα με τις αντι­κειμενικές του ικανότητες, τις συνθήκες του περιβάλλοντος και τα λοιπά προσωπικά του τεκμήρια. Οι αντικειμενικές ικανότητες του γιατρού είναι καθοριστικές της απαιτούμενης από αυτόν περίσκεψης. Το μέτρο για τον ειδικευμένο είναι διαφορετικό απ” ότι του ανειδίκευτου ή του γενικού γιατρού. Είναι λογικό να απαιτείται από τον ειδικευμένο να επιδείξει και να παράσχει μεγαλύτε­ρη περίσκεψη και φροντίδα για περιστατικά της ειδικότητας του από τον ανειδίκευτο, ή τον γιατρό της άλλης ειδικότητας. Οι τελευταίοι μάλιστα εκτιμώντας τη φύση και τη βαρύτητα του περιστατικού συχνά οφείλουν, αφού συμβουλεύσουν και καθοδηγήσουν, τελικά να απόσχουν, να παραπέμψουν ή σε απόλυτη ανάγκη να συμβουλεύονται ειδικούς. Πολλά προβλήματα έχει δημιουργήσει και ο παράγοντας «περιβάλλον» ασκήσεως της συγκεκριμένης ιατρικής πρά­ξης. Οι παράγοντες και οι προϋποθέσεις που καθορίζουν τη σωστή εξέλιξη μιας ιατρικής πράξης είναι αναμφίβολα πολλοί, και είναι γεγονός ότι χωρίς αυτούς το ενδεχόμενο αποτυχίας και ο κίνδυνος ζωής είναι σχεδόν βέβαια. Η σημερινή ιατρική χρειάζεται εκτός από την άριστη επι­στημονική κατάρτιση του λειτουργού της και τον απαραί­τητο τεχνικό εξοπλισμό, που πολλές φορές μάλιστα είναι πρωταρχικής σημασίας. Απαιτείται ακόμα για την σωστή άσκησή της, η στελέχωση με το κατάλληλο και εξειδικευμένο επιστημονικό και βοηθητικό προσωπικό, αφού σήμερα έχει επικρατήσει πια ο θεσμός της «ιατρικής ομάδας». Το σύνολο των προγραμματισμένων ιατρικών πράξεων πρέ­πει να γίνεται, αφού τηρηθούν οι αναγκαίοι όροι και εξασφα­λισθούν οι προϋποθέσεις που επιβάλλονται κάθε φορά από τη φύση του εγχειρήματος.

Τον κανόνα αυτό οφείλει να ακολουθεί κάθε γιατρός, εκτι­μώντας τόσο τις προσωπικές του δυνατότητες, ανάλογα με την ειδική γνώση και εμπειρία του, όσο και την βοήθεια που του προσφέρεται, είτε αυτή παρέχεται από το απαραίτητο προσωπικό είτε είναι καθαρά τεχνικής φύσης. Είναι προφανές, ότι αν ο γιατρός προχωρήσει ύστερα από υπερεκτίμηση των δυνατοτήτων του στην εκτέλεση κάποιας ιατρικής πράξης, χωρίς να έχει εξασφαλίσει ή να του προ­σφερθεί η απαραίτητη συνδρομή και συμβεί κάποιο ανεπι­θύμητο αποτέλεσμα, η ευθύνη του είναι ακέραιη.

Η αμέλεια εδώ στοιχειοθετείται, αφού από απερισκεψία δεν εκτίμπσε σωστά τις δυνατότητες επιτυχίας του εγχειρήματος του, αλλά με επιπολαιότπτα έθεσε σε κίνδυνο τη ζωή του αρρώστου ή και επέφερε βλάβη σε κάποιο αγαθό του. Επιστημονικά ορθότερη και νομικά πιο ακίνδυνη είναι στις περιπτώσεις αυτές, της έλλειψης των προϋποθέσεων, η πα­ραπομπή του αρρώστου σε κάποιο οργανωμένο κέντρο που εξασφαλίζει τις προϋποθέσεις επιτυχίας, έστω και αν το τε­λευταίο συνεπάγεται μετακίνηση, μερικές φορές μακρινή, για τον άρρωστο, οικονομική επιβάρυνση, ταλαιπωρία των συγγενών κ.λ.π.

Ο γιατρός είναι υποχρεωμένος να τηρήσει τον κανόνα που υπαγορεύει, ότι η σωτηρία του αρρώστου αποτελεί υπέρτατο καθήκον.

Τέλος, το μέτρο της προσοχής του γιατρού προσδιορίζεται μερικές φορές και από άλλους παράγοντες, που αφορούν άλλωστε και σε κάθε άνθρωπο.

Ασφαλώς δεν αξιώνει ο νόμος την προσοχή του μέσου συ­νετού γιατρού από έναν υπερήλικα ή εξαντλημένο από την κούραση ή νόσο κ.λ.π.

Το εξωτερικό στοιχείο της αμέλειας σημαίνει την έκφραση ενός σφάλματος καθώς την αντικειμενική εμφάνιση μιας κακο­τεχνίας ή παράλειψη κατά την διεξαγωγή κάποιας ιατρικής πράξης. Με την εξωτερική εμφάνιση της αμελούς ιατρικής πράξης συνδέεται και το γενικότερο ζήτημα της εκτίμησης ενός ιατρικού εγχειρήματος από το αποτέλεσμα, θεώρηση που γίνεται και από τον νόμο στα «εκ του αποτελέσματος» χαρακτηριζόμενα εγκλήματα.

Είναι γνωστό, ότι σε αρκετές περιπτώσεις ο γιατρός μπορεί να πετύχει το ίδιο αποτέλεσμα χρησιμοποιώντας πολλούς διαφορετικούς τρόπους, που πολλές φορές διαφέρουν σε σημαντικά σημεία.

Είναι γεγονός πως, όταν το αποτέλεσμα είναι θετικό ή έστω το αναμενόμενο, κανένα ζήτημα δεν τίθεται. Διαφορές δη­μιουργούνται όταν υπάρξει αρνητική κατάληξη, οπότε γεν­νώνται και ζητήματα αξιοπιστίας της μεθόδου, ικανότητας, ακόμα και ευθύνης του γιατρού.

Πρέπει να λεχθεί, ότι η εκλογή της μεθόδου που κάθε φορά θα εφαρμοστεί είναι αρμοδιότητα του γιατρού. Αρκεί βέβαια η μέθοδος που θα επιλεγεί να είναι σύγχρονη, επιστημονι­κά εδραιωμένη και να ακολουθείται κατά το δυνατόν από συναδέλφους του, έστω και λίγους.

Πάντως, η ελευθερία αυτή του ιατρού δεν είναι ούτε ανεξέ­λεγκτη, ούτε απεριόριστη και είναι γνωστό ότι περιορίζεται π.χ. στις περιπτώσεις σύγκλησης ιατρικού συμβουλίου, στα πορίσματα του οποίου δεν μπορεί να αντιτίθεται. Ανεπιθύμητο αποτέλεσμα.

Απαραίτητη προϋπόθεση για τη στοιχειοθέτηση ιατρικής αμελείας συνιστά η ύπαρξη βλαπτικού αποτελέσματος των ενεργειών του γιατρού στα έννομα αγαθά του αρρώστου. Ενδεικτικά και μόνο σκιαγραφούνται εδώ ορισμένες περι­πτώσεις ανεπιθύμητων συνεπειών με κοινά χαρακτηριστικά. Κριτήρια μπορεί να αποτελέσουν το είδος του ιατρογενούς βλαπτικού αποτελέσματος, η ιατρική ειδικότητα, ο χαρακτή­ρας της υπαίτιας ιατρικής πράξης κ.α. Σύμφωνα με το αποτέλεσμα μιας ιατρικής πλημμέλειας οι περιπτώσεις αυτές κατατάσσονται σε: α. ανθρωποκτονία από αμέλεια (άρθρο 302 Π.Κ.), όταν ο γιατρός προκάλεσε με την πλημμελή αντιμετώπιση του αρρώστου το θάνατο του. β. σωματική βλάβη (οποιασδήποτε μορφής) από αμέλεια, όταν ο γιατρός έγινε πρόξενος κάποιας παραμόρφωσης, αναπηρίας, ακρωτηριασμού κ.λ.π. γ. παράλειψη λήψης συναίνεσης ή ακόμα και λήψη συναί­νεσης, αλλά με αντικανονικό τρόπο ή για άλλο σκοπό. Εδώ ανήκουν οι περιπτώσεις των αυτόγνωμων ιατρικών επεμβάσεων, που γίνονται είτε χωρίς την παροχή γνώμης του αρρώστου ή των συγγενών του, είτε ακόμα και εναντίον της θέλησης του σε μερικές περιπτώσεις. Πρέπει να σημειωθεί, ότι ο γιατρός είναι υποχρεωμένος, εκτός από ανθρωπιστικούς και επαγγελματικούς λόγους και τις σχετικές νομικές διατάξεις, να έχει στις πράξεις του και τη σύμφωνη γνώμη του αρρώστου ή των οικείων του και να μην ενεργεί εναντίον της θέλησης του. Διαφορετικά, θα ήταν, ίσως, δυνατή η στοιχειοθέτηση του αδικήματος της παράνομης βίας (άρθρο 330 Π.Κ.), ή της πα­ράνομης κατακράτησης (άρθρο 325 Π.Κ.). δ. υπόλοιπες περιπτώσεις που ρυθμίζονται από τον Ποι­νικό Κώδικα, όπως είναι η παραβίαση του απορρήτου (άρθρο 371 Π.Κ.), η μετάδοση νοσήματος από παράλειψη

του γιατρού (άρθρο 284 Π.Κ.), η μη δήλωση ορισμένων μολυσματικών νοσημάτων όπως επιβάλλουν σχετικές διατάξεις (π.χ. το Π.Δ. 3369/1955, ο Ν. 4095/1960 περί λέπρας, αφροδισίων) κ.λπ. ίν. Αιτιώδης συνάφεια της ιατρικής πράξης ττρος το αποτέλεσμα- Η ιατρική αμέλεια ολοκληρώνεται μόνο αν η πλημμελής πράξη του γιατρού βρίσκεται σε αιτιώδη συνάφεια προς το δεδομέ­νο απαράδεκτο αποτέλεσμα. Η στοιχειοθέτηση δηλαδή της ιατρικής αμέλειας πραγματοποιείται όταν το αποτέλεσμα που αποδοκιμάζεται, οφείλεται σε ευθεία δράση του γιατρού που είναι πλημμελής. Αν δεν υπάρχει αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της πράξης και του αποτελέσματος ζήτημα ιατρικής αμέλειας δεν τίθεται.

Όταν π.χ. σε μία χειρουργική επέμβαση που έγινε με γενική αναισθησία, δεν είχε προηγηθεί η απαραίτητη προεγχειρητική εξέταση της βαρειάς αναπνευστικής ανεπάρκειας του αρρώστου και ο ασθενής τελικά πέθανε, μπορεί να τεθεί ζήτημα αμέλειας, αν ο θάνατος του ασθενούς συνδέεται με τον ατελή προεγχειρητικό έλεγχο.

Αντίθετα, δεν ευσταθεί αμέλεια του γιατρού αν ο θάνατος του αρρώστου αποδειχθεί ότι οφείλεται σε μία τυχαία εγκεφαλική αιμορραγία, που επήλθε ξαφνικά λίγο μετά την εγχείρηση, ανεξάρτητα από τη νάρκωση.

Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις που δεν μπορεί να ευσταθήσει ιατρική αμέλεια και παρά την ύπαρξη αιτιώδους συ­νάφειας μεταξύ της ιατρικής πράξης ή/και παράλειψης προς το επελθόν αποτέλεσμα. Τέτοιες περιπτώσεις είναι: α. Σε περιστατικά, που αν και υπάρχει ανεπιθύμητο αποτέ­λεσμα, η συμπεριφορά του γιατρού δεν είναι πλημμελής αλλά η ενδεδειγμένη, έγκαιρη και έντεχνη. Σε περίπτωση π.χ. εμφάνισης μιας βαρείας ή θανατηφόρας επιπλοκής της νάρκωσης, όπως είναι η πορφυρία που εκδη­λώνεται σε μερικά άτομα μετά από χορήγηση βαρβιτουρικού. Ο αναισθησιολόγος που χορήγησε πεντοθάλη στο εισαγωγι­κό στάδιο της νάρκωσης για την εκτέλεση μιας επείγουσας εγχείρησης (τραυματισμός, γαστρορραγία κ.λ,π.) και προ­σπάθησε επίσης να αντιμετωπίσει την επιπλοκή αυτή, δεν μπορεί να διωχθεί για αμέλεια.

β. Η άτεχνη μεν και αυτοσχέδια συμπεριφορά του γιατρού, αν επέδειξε όμως την επιβαλλόμενη σύνεση κατά την

ενέργεια της πράξης ίου. Σε επείγον π.χ. περιστατικό (τοκετός με καισαρική τομή με το κύημα να παρουσι­άζει αλλοίωση παλμών), που χειρουργείται σε μέρος στερούμενο ειδικού αναισθησιολόγου. 0 άλλος γιατρός που θα εκτελέσει τη διασωλήνωση, χορήγηση αναισθητι­κού κ.λ.π., με τις γενικές βασικές γνώσεις του αλλά με κάθε επιμέλεια, δεν μπορεί να κατηγορηθεί για ιατρική αμέλεια, επειδή δεν αντιμετώπισε το περιστατικό όπως ένας ειδικός και έμπειρος αναισθησιολόγος, γ. Σε περιστατικά ανάγκης ταυτόχρονης περίθαλψης πολλών ασθενών, τραυματιών κ.λ.π. της ίδιας βαρύτητας. Όπως συμβαίνει σε ομαδικό τροχαίο ατύχημα, πολεμικές επι­χειρήσεις, δηλητηριάσεις πληθυσμού κ.λ,π., περιπτώσεις που για λόγους φυσικούς ο γιατρός δεν επαρκεί να τους περιθάλψει όλους μαζί. Αμέλεια δεν στοιχειοθετείται αν ο γιατρός περιέθαλψε μέρος μόνο του ολικού αριθμού. Η περίπτωση αυτή ρυθμίζεται ειδικά στις διατάξεις των άρθρων 25 και 32 του Ποινικού Κώδικα, που αφορούν στην κατάσταση ανάγκης που αποκλείει το άδικο ή τον καταλογισμό.

Η ποινική ευθύνη του αναισθησιολόγου στίς ιατροχειρουργικές επεμβάσεις

Ο χώρος των ιατροχειρουργικών επεμβάσεων αποτελεί το πεδίο, όπου κατά κύριο λόγο εντοπίζεται π δραστηριότητα του αναισθησιολόγου. Και από άποψη άλλωστε συχνότητας εμφάνισης των σχετικών περιστατικών στην πράξη, το ενδιαφέρον επικε­ντρώνεται στις ιατροχειρουργικές επεμβάσεις. Επειδή αυτές οι ιατρικές πράξεις προσδιορίζουν για την ειδικότητα του αναισθη­σιολόγου αυξημένες πιθανότητες δημιουργίας ποινικών ευθυνών, εξαιτίας κάποιου ποσοστού κινδύνου που τις συνοδεύει.

Κατά τη χορήγηση αναισθησίας για μια χειρουργική επέμβα­ση και από λάθη που διαπράττονται στο προεγχειρητικό στάδιο ή εμφανίζονται διεγχειρητικά ή τέλος και μετεγχειρητικά είναι δυνατό να προκύψουν σωματικές βλάβες ή και θάνατος του ασθε­νούς. Αποτελέσματα που οδηγούν στην εξέταση ευθύνης των αναισθησιολόγων για τα εγκλήματα της ανθρωποκτονίας από αμέλεια (άρθρο 302 Π.Κ) και των σωματικών βλαβών από αμέλεια (άρθρο 314 Π.Κ.).

Βέβαια, είναι σπάνιες οι περιπτώσεις που θα μπορούσαν να αποδοθούν οι σχετικές αξιόποινες πράξεις σε δόλο των γιατρών, αφού τότε απαιτείται τουλάχιστον αποδοχή των βλαπτικών αποτε­λεσμάτων για τον ασθενή από μέρους τους. Έτσι, δεν είναι υπερ­βολή να πει κανείς ότι ο χώρος της ιατρικής ευθύνης κυριαρχείται σε μεγάλο ποσοστό από τα εγκλήματα αμέλειας.

Για το έγκλημα αμέλειας θα πρέπει να συντρέχει οπωσδήπο­τε εξωτερική αμέλεια του αναισθησιολόγου κατά το εγχείρημα, δηλαδή μια επικίνδυνη για την υγεία ή τη ζωή διεξαγωγή του, που να έχει οδηγήσει αιτιακά στο συγκεκριμένο αποτέλεσμα του θανάτου, ή της σωματικής βλάβης του ασθενούς.

Κατά το ποινικό δίκαιο τέτοια εξωτερικά αμελής συμπεριφορά μπορεί να εκφραστεί όχι μόνο με θετική λαθεμένη ενέργεια του γιατρού (π.χ. χορήγηση υψηλής δόσης φαρμάκου), αλλά και με παράλειψη του να προβεί στην ενέργεια εκείνη που ήταν εν­δεδειγμένη στη συγκεκριμένη περίπτωση (π.χ. μη χορήγηση ενός ενδεικνυόμενου φαρμάκου που θα απέτρεπε το βλαπτικό αποτέλεσμα.

Πραγματικά, ο γιατρός από τη στιγμή που μπορεί να κριθεί ως θεράπων, δηλαδή έχει τουλάχιστον αναλάβει από τις περιστάσεις τη φροντίδα του ασθενούς, έχει ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να προβεί σε όλες τις ενδεικνυόμενες ενέργειες, που μπορούν να συμβάλλουν στην αποκατάσταση της υγείας του ή στη διατήρηση της ζωής του (άρθρο 15 Π.Κ.).

Το πρόβλημα που τίθεται όμως είναι, πως κρίνεται κατά το δίκαιο η εξωτερικά αμελής συμπεριφορά και πιο συγκεκριμένα με ποια κριτήρια θα καταφαθεί αυτή στη διεξαγωγή μιας αναισθησιολογικής πράξης.

Η πλειοψηφία των απόψεων που έχουν εκφραστεί σχετικά με το περιεχόμενο της εξωτερικής αμέλειας υποστηρίζει, ότι η εξωτερική αμέλεια αποτελεί αντικειμενική παραβίαση του καθήκοντος επι­μέλειας. Συνίσταται δηλαδή σε συμπεριφορά διακινδύνευσης του έννομου αγαθού που θέλει να προστατεύσει ο σχετικός κανόνας επιμέλειας, η οποία υπερβαίνει τα όρια της επιτρεπτής επικίνδυνης οράσης και είναι γι” αυτό κοινωνικά απρόσφορη.

Πιο συγκεκριμένα, αντιμετωπίζοντας τις τρεις διαφορετικές φάσεις ιης δραστηριοποίησης του αναισθησιολόγου για μια χειρουργική επέμβαση σε σχέση με ενδεχόμενη εξωτερικά αμελή συμπεριφορά του. Μπορούμε να σημειώσουμε ενδεικτικά, ότι μεταξύ των υπο­χρεώσεων του στην προεγχειρητική ετοιμασία του ασθενούς αρχικά ενήκει η συμπλήρωση του αναμνηστικού με στοιχεία που αφορούν ειδικά στην αναισθησία, όπως π.χ. τυχόν αλλεργικές αντιδράσεις, ασθένειες της σπονδυλικής στήλης κλπ., όπως και η φροντίδα του αναισθησιολόγου για τη λήψη θεραπευτικών μέτρων απαραίτητων προς αντιμετώπιση των ειδικών επιβαρύνσεων του ασθενούς από την αναισθησία. Εκείνο που πρέπει να τονισθεί ιδιαίτερα για την προεγχειρητική φάση είναι, ότι η επιλογή του γιατρού για το είδος ιης αναισθησίας που θα χορηγηθεί, δεν μπορεί να θεωρηθεί «επικίνδυνη», αν αυτός προτίμησε ένα συγκεκριμένο είδος αναισθησίας μεταξύ περισσοτέρων υποστηρίξιμων για τη συγκεκριμένη περίπτωση μιας και εδώ εφαρμόζεται ουσιαστικά η αρχή της επιστημονικής ελευθερίας στη μέθοδο.